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为了合作医疗基金安全,南陵这些工作给力了!
发起人:经的起考验  回复数:0  浏览数:18943  最后更新:2019-1-30 13:41:12 by 经的起考验 只看楼主
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为了合作医疗基金安全,南陵这些工作给力了!

 

 “勤督查”+“严审核”

实现全年基金安全运行

        为切实维护参合居民基本医疗保障权益,提高合作医疗基金使用效率与保障效能,防范基金运行风险,县合管中心始终把基金监管作为重中之重,不断完善政策措施,加强审核督查,严格责任追究,确保全县合作医疗基金安全运行。

制定管理文件,明确工作要求

        两次召开全县合作医疗运行分析会议,通报关键指标情况,培训相关政策。出台《进一步加强身份审核等监管工作的通知》《关于进一步加强即时结报材料审核工作的通知》《关于防范合作医疗基金运行风险进一步加强监管工作的通知》等文件,提出“六不得”:不得采用减免个人应负担费用等形式诱导参合患者住院;不得借优惠活动、体检、义诊等名义,诱导参合人员住院;不得委派人员或通过中介人批量组织参合人员就诊住院;不得采取虚假广告诱导参合患者住院;不得以检查或购买药物为目的将患者收治住院;不得按住院病人、开具处方及检查量给医务人员提成。

加大督查频率,严格责任追究

        2018年1月、4月、7月开展了3次全县医疗机构合作医疗工作专项督查,9月开展辖区医疗机构及外流患者督查,10月配合全县打击欺诈骗保专项行动并开展“督查月”活动,11月开展大病保险专项督查,12月落实打击欺诈骗保专项行动自查工作回头看。7轮督查覆盖县内县、镇两级所有医疗机构以及每个辖区的重点村卫生室,对两所医疗机构违规科室予以暂停定点资格、暂停即时结报资格等处理,并按照《安徽省基本医疗保险监督管理办法》处以2-5倍罚款。邀请市级医院专家对12个医疗机构150份病历进行评审,评审结果全县通报,不合理费用予以扣减,全年查处违规医疗机构扣款金额共计90.4万元。

加强直报审核,强化基金监管

       合作医疗即时结报医疗机构补偿人次多、基金支出量大,是医药费用审核、基金运行监管的重要环节,2018年下半年抽调了多名具有医学背景的专业人员,加强直报医疗机构医药费用审核。对未规范执行合作医疗管理政策、不合理收治、不合理收费等行为发生的费用不予支付。同时,加强非即时结报患者的发票核实力度,全年与医疗机构核实发票1579例,通过公示、回访等方式查处县外住院冒名顶替报销2例,避免基金损失12.56万元。意外伤害审查退回材料72人次,涉及医疗费用100.22万元。

        通过以上综合措施,2018年当年筹集资金在上半年支付进度过半(50.81%)的情况下,全年基金支付进度为99.89%,实现了基金安全运行。

来源:县合管中心



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